Ocena ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego

DLACZEGO TAK WAŻNY SĄ BADANIA PRZESIEWOWE W KIERUNKU RYZYKA WYSTĄPIENIA NADCIŚNIENIA W CIĄŻY

Skrining między 11 a 13 tygodniem ciąży służy do identyfikacji grupy wysokiego ryzyka, w której zastosowanie aspiryny może w znacznym stopniu zredukować występowanie wczesnej postaci preeklampsji.

Skrining w drugim i trzecim trymestrze ma wyodrębnić grupę wysokiego ryzyka, w której intensywny monitoring i wczesna diagnoza, przyczynią się do zredukowania liczby powikłań, do których może doprowadzić preeklampsja.

ZACZNIJMY ZATEM OD DEFINICJI, CZYM JEST PREEKLAMPSJA.

Preeklampsja (PE) jest wielosystemowym zespołem objawów chorobowych, które rozwijają się w drugiej połowie ciąży i charakteryzują się nadciśnieniem z utratą białka lub dyfunkcją narządową u ciężarnej.

Nadciśnienie charakteryzuje się ciśnieniem skurczowym ≥140 mmHg i/lub ciśnieniem rozkurczowym ≥90 mmHg, zmierzonym dwa lub więcej razy w odstępach co najmniej czterogodzinnych, rozwijającym się po 20 tygodniu ciąży.

Proteinuria to obecność ≥300 mg białka w dobowej zbiórce moczu, wskaźnik białko/kreatynina w moczu (PCR) ≥30 mg/mmol lub dwa odczyty co najmniej ++ z testu paskowego próbki moczu ze środkowego strumienia lub cewnika.

Przy PE nałożonej na przewlekłe nadciśnienie tętnicze (obecność nadciśnienia przed ciążą lub wystąpienie nadciśnienia przed 20 tygodniem ciąży) proteinura lub dysfukcja narządowa matki powinna rozwinąć się po 20 tygodniu ciąży.

Co rozumiemy pod pojęciem dysfunkcja wielonarządowa?

Najprościej mówiąc to zaburzenie w funkcjonowaniu narządów tj.:

  • Niewydolność nerek – poziom kreatyniny w osoczu ≥90 μmol/L.
  • Zaburzenia czynności wątroby – wysoki poziom transaminaz wątrobowych (przekraczający ≥2 razy górną granicę normy) i / lub ciężki, uporczywy ból brzucha nie reagujący na leki.
  • Powikłania neurologiczne – rzucawka, udar, splątanie, hyperrefleksja, której towarzyszy klonus, silny ból głowy z hiperrefleksją, utrata wzroku lub przewlekłe mroczki w polu widzenia.
  • Powikłania hematologiczne – poziom płytek krwi <150,000/dL, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyczniowego (DIC) lub hemoliza.

 

JAK CZĘSTO WYSTĘPUJE PREEKLAMSJA?

PE rozwija się w przypadku 2-5% ciąż. Wskaźnik częstości występowania zależy od czynników demograficznych badanej populacji. Przykładowo, preeklampsja rozwija się 2-3 razy częściej u kobiet rasy czarnej niż białej.

Jakie są jej kosekwencje?

Konsekwencją jednej trzeciej przypadków PE jest poród przed 37 tygodniem ciąży (wczesna postać PE), a w dwóch trzecich przypadków poród następuje po 37 tygodniu ciąży (postać późna PE).

Nie chcemy straszyć, ale musimy Wam opowiedzieć o potencjalnych powikłaniach mogących być konsekwencją preeklampsji.

PE jest najczęstszą przyczyną zgonów i niepełnosprawności matek oraz noworodków. Rocznie odpowiada za ponad 50 000 zgonów ciężarnych na świecie. Najpoważniejszymi powikłaniami mogącymi nawet prowadzić do śmierci ciężarnej są rzucawka (drgawki lub śpiączka u kobiet z PE), krwotok mózgowy lub udar, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyczniowego (DIC) oraz zespół HELLP (niedokrwistość hemolityczna, podwyższone poziomy enzymów wątrobowych i małopłytkowość). Innymi ciężkimi powikłaniami są obrzęk mózgu, niewydolność nerek i wątroby oraz obrzęk płuc.

PE wiąże się z ograniczeniem dostarczania krwi do łożyska, co niekorzystnie wpływa na wzrastanie płodu, natlenienie i zwiększa ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego. Ponadto, u dużej części kobiet ze stanem przedrzucawkowym konieczny jest poród przedwczesny z przyczyn matczynych lub płodowych, a noworodki narażone są na konsekwencje wcześniactwa. Zaliczają się do nich śmierć noworodka, krwotok mózgowy, drgawki, zaburzenia oddechowe, trudności w karmieniu, żółtaczka, retinopatia i przedłużona hospitalizacja. Stan przedrzucawkowy i rzucawka przyczyniają się do 25% zgonów wewnątrzmacicznych i noworodkowych oraz do 15% przypadków wewnątrzmacicznego za hamowania wzrostu płodu.

Ryzyko powikłań u matki i dziecka jest znacznie wyższe w przypadku wczesnej postaci PE niż postaci późnej.

A co jeśli chodzi o odległe konsekwencje dla Matki i Dziecka?

Kobiety, które rozwijają PE, w porównianiu do tych, których nie doyczy to powikłanie ciąży, mają dwukrotnie wyższe ryzyko powikłań sercowo–naczyniowych, takich jak nadciśnienie, zawał niedokrwienny serca, udar, czy śmierć z powodów sercowo-naczyniowych. Nie jest pewne czy zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych wynika z faktu, że PE przyczynia się do zmian naczyniowych, które w konsekwencji prowadzą do ich rozwoju, czy też może jednak kobiety, które w przyszłości i tak zapadną na choroby sercowo-naczyniowe są niejako bardziej narażone na czynniki stresowe związane z ciążą i łatwiej rozwijają PE.

Dzieci dotknięte PE w trakcie życia płodowego, w porównaniu do tych, których PE nie dotyczyła, mają podwojone ryzyko porażenia mózgowego, które związane jest z wcześniactwem i/lub wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu. Co więcej, dzieci i młodzi dorośli z ciąż powikłanych PE mają wyższe ciśnienie tętnicze i BMI w porównaniu do tych z ciąż niepowikłanych oraz bardziej narażone są na ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy w dorosłym życiu. 

Jak zatem możemy zmniejszyć ryzyko wystąpienia nadciśnienia?

Co działa?

Leczenie aspiryną (150 mg dziennie) przyjmowaną przed snem od 12 do 36 tygodnia ciąży zmniejsza ryzyko rozwoju wczesnej postaci PE o około 60%. Pacjenci powinni być przekonani do regularnego przyjmowania tabletek, ponieważ stosowanie się do zalecanej dawki w ≥90% prowadzi do redukcji ryzyka o nawet 75%

Dla ciekawych;)

W 1543 r. p.n.e. Egipcjanie używali ekstraktu z wierzby do uśmierzania bólu.

W 400 r. p.n.e. Hipokrates używał proszku z kory I liści wierzby w przypadku bólu i gorączki.

W 1828 r. Johann Buchner na Uniwersytecie w Monachium dokonał ekstrakcji aktywnego składnika wierzby i nazwał go salicylanem (łaciński odpowiednik słowa wierzba).

W 1915 r. firma Bayer wyprodukowała pierwsze tabletki aspiryny.

W 1979 r. Crandon i Isherwood zauważyli, że kobiety, które regularnie przyjmowały aspirynę w trakcie ciąży rzadziej rozwijają PE od kobiet, które jej nie stosowały.

Nim coś zalecimy, musimy mieć dowody na to, że to działa!

Przeprowadzone zostało zatem badanie międzynarodowe, wieloośrodkowe nazwane ASPRE (Combined Multimarker Screening and Randomized Patient Treatment with Aspirin for Evidence-Based Preeclampsia Prevention) było to badanie międzynarodowym, wieloośrodkowym badani. Rutynowy skrining w kierunku wczesnej preeklampsji przeprowadzony był na około 27 000 ciąż pojedynczych między 11 z 13 tygodniem ciąży za pomocą algorytmu FMF, który bierze pod uwagę czynniki matczyne i biomarkery.

Ciężarne spełniające kryteria wysokiego ryzyka rozwoju wczesnej postaci PE (ryzyko >1 in 100), które zgodziły się wziąć udział w badaniu (n=1,620) były przypadkowo przyporządkowane do grupy przyjmującej aspirynę (150 mg dziennie) lub do grupy otrzymującej placebo od 11-14 tygodnia do 36 tygodnia ciąży. Uczestniczkom badania zalecono przyjmowanie tabletki w porze nocnej, a nie w ciągu dnia ze względu na dane wskazujące, że ta pora przyjmowania leku może mieć lepszy wpływ na redukcję częstości rozwoju PE.

Najważniejszy wniosek z badania:

Zastosowanie aspiryny wiązało się z 62% redukcją rozwoju wczesnej postaci PE i 82% redukcją PE przed 34 tygodniem ciąży.

  • Korzystny wpływ aspiryny zależy od przestrzegania przyjmowania leku. Redukcja ryzyka PE wynosi około 75% w przypadku przyjmowania ≥90% tabletek, w porównaniu do jedynie 40% redukcji, gdy ciężarne zastosowały ich <90%.
  • U matek z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym aspiryna może nie mieć wpływu w prewencji PE.
  • Co za tym idzie, jeśli wykluczyć z badania pacjentki z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym, a przestrzeganie przyjmowania aspiryny wyniosło ≥90%, ryzyko rozwoju wczesnej postaci PE obniżone zostało o 95%.

Suplementacja wapnia u kobiet z jego niskim poziomem w diecie może zmniejszyć o połowę ryzyko wystąpienia PE. Wstępne wyniki badań sugerują, że profilaktyczne zastosowanie prawastatyny może również mieć korzystny wpływ na redukcję PE wśród kobiet z grupy wysokiego ryzyka.

A co nie działa?

Częstość PE nie jest redukowana przez odpoczynek w łóżku, ograniczenie aktywności fizycznej i modyfikacje dietetyczne, w tym ograniczenie spożycia soli lub suplementację magnezu, cynku, witamin C, D i E, ani olejów rybnych.

Kto jest w grupie ryzyka rozwoju preeklampsji, czyli kogo powinniśmy objąć skriningiem?

Kobieta w zaawansowanym wieku, z wysoką masą ciała, pochodzenie rasowe afrokaraibskie lub południowoazjatyckie, przewlekłe nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, toczeń rumieniowaty układowy czy zespół antyfosfolipiowy, zapłodnienie in vitro oraz wystąpienie preeklampsji w poprzedniej ciąży lub w rodzinie. Ryzyko PE w pierwszej ciąży jest trzy razy wyższe niż u wieloródek, których poprzednie ciąże nie były powikłane PE. Kobiety, które w pierwszej ciąży miały PE są na nią narażone do dziesięciu razy bardziej w kolejnej ciąży.

Ryzyko rozwoju PE jest jest mniejsze u wysokich niż u niskich kobiet i spada u wieloródek bez historii PE. Czynnikiem protekcyjnym wobec PE jest poprzednia ciąża bez PE, ale wraz ze wzrostem długości odstępu czasowego między ciążami protekcyjne działanie jest ograniczone i po 15 latach od poprzedniego porodu nie ma znaczenia statystycznego i jest takie samo, jak u pierworódek.

I co dalej? Kiedy i jakie badania powinniśmy wykonać, by wyłonić Pacjentki z grupy ryzyka?

I trymestr ciąży

Złożony skrining na podstawie czynników matczynych, MAP (pomiar średniego ciśnienia tętniczego), UTPI (pomiar przepływu w tt. macicznych matki. W trakcie badania usg) i PLGF (płytkopochodny czynnik wzrostu, badanie z krwi matki) wykryje około 90% przypadków bardzo wczesnej postaci PE (<34 tygodni), 75% przypadków postaci wczesnej PE (<37 tygodni).

Cena badania https://sodowski.pl/cennik/

II trymestr ciąży- po co się badamy w tym okresie ?

Celem skriningu PE między 20 a 24 tygodniem jest oszacowanie indywidualnego ryzyka pacjentki i na jego podstawie zaplanowanie dalszej opieki nad ciążą, w tym częstości i istoty kolejnych wizyt. Potencjalnie, może to zminimalizować ryzyko niekorzystnego przebiegu ciąży u pacjentek, które rozwiną PE oraz pomóc w wyborze czasu i miejsca porodu.

W ciążach powikłanych PE w drugim trymestrze ciąży wartości MAP, UTPI i sFLT-1 są podwyższone, a poziom PLGF jest obniżony.

Złożony skrining na podstawie czynników matczynych, MAP, UTPI, PLGF i sFLT-1  (Fms-podobna kinaza tyrozynowa-1- badanie z krwi matki, w ciążach powikłanych PE jej poziom jest podwyższony, a jej wzrost poprzedza rozwój PE o około 5 tygodni) wykrywa wszystkie przypadki bardzo wczesnej postaci PE (<34 tygodni).

Cena badania https://sodowski.pl/cennik/

III trymestr ciąży

Po co znowu się badamy?

Cel jest jeden: oszacowanie indywidualnego ryzyka pacjentki i na jego podstawie zaplanowanie dalszej opieki nad ciążą, w tym częstości i istoty kolejnych wizyt. Potencjalnie może to zminimalizować ryzyko niekorzystnego przebiegu ciąży u pacjentek, które rozwiną PE oraz pomóc w wyborze czasu i miejsca porodu.

W ciążach powikłanych PE wartości MAP, UTPI i sFLT-1 są podwyższone, a poziom PLGF jest obniżony.

Złożony skrining na podstawie czynników matczynych, MAP, PLGF i sFLT-1 wykrywa praktycznie wszystkie przypadki wczesnej postaci PE (<37 tygodni)

Skrining między 35 a 37 tygodniem- i tak się widzimy, dlaczego zatem nie przeprowadzić skriningu?

Ponieważ złożony skrining na podstawie czynników matczynych, MAP, UTPI, PLGF i sFLT-1 wykrywa około 85% przypadków późnej postaci PE (≥37 tygodni)

Cena badania https://sodowski.pl/cennik/

Dlaczego dalej się badamy?

By zaplanować dalszej opiekę nad ciążą, w tym częstości i istoty kolejnych wizyt. Potencjalnie może to zminimalizować ryzyko niekorzystnego przebiegu ciąży u pacjentek, które rozwiną PE oraz pomóc w wyborze czasu i miejsca porodu.